Toestemming medicijngebruik en zelfzorgmiddelen

Gegevens deelnemer

Voor- en achternaam deelnemer*

Vakantiekamp*

Vakantieweek*

Betreft het een medicijn of een zelfzorgmiddel?*

Het medicijn wordt toegediend conform het doktersvoorschrift. Het zelfzorgmiddel wordt toegediend conform het verzoek van de ouder / verzorger.

Naam medicijn / zelfzorgmiddel*

Dit medicijn wordt verstrekt op voorschrift van

Naam behandelend arts

Telefoonnummer behandelend arts

Naam apotheek

Telefoonnummer apotheek

Het medicijn / zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt van (begindatum)*

Het medicijn / zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt tot (einddatum)*

Het medicijn / zelfzorgmiddel is houdbaar tot en met (houdbaarheidsdatum)

Dosering*

Tijdstip(pen)*

Bijzondere aanwijzingen

Bijvoorbeeld: ………uur voor/na de maaltijd; niet met melkproducten; zittend, op schoot, liggend, staand e.d.

Wijze van toedienen*

Bijvoorbeeld: via mond – neus – oog – oor – huid – anaal – anders.

Wijze van bewaren*

Waarin: bijvoorbeeld in weekmedicijndoos of in etui van het kind. En waar: bijvoorbeeld in koelkast.

Toestemming*

Ik geef toestemming om aan bovengenoemd kind tijdens het zomerkamp bovengenoemd medicijn / zelfzorgmiddel toe te dienen.

Akkoordverklaring*

Ik ga akkoord met de afspraken toestemming medicijngebruik en zelfzorgmiddelen. Bekijk hier de afspraken toestemming medicijngebruik en zelfzorgmiddelen

Datum*

Naam ouder / verzorger*

E-mailadres*

Wij sturen een bevestiging met de ingevulde gegevens.